里 親 同 意 書
2004年 月 日
_________________________様を
No._______
犬種 イングリッシュコッカースパニエル
名前_______________の里親として認定させていただきました。
つきましては 様(以下、甲とする)と、「ECSRN」(以下、乙とする)の間で
当同意書をかわした後、「里親決定」とさせていただきます。
同意書は二部作成し、甲乙それぞれが一部ずつ保管するものといたします。
甲は乙にたいして、以下の義務を負うことといたします。
1. 甲は、該当する犬と最期まで幸せに暮らして下さい。
2. 甲は、万一飼育できない状況になったときは、乙にご連絡下さい。
3. 甲は、住所の変更があったときには、乙にお知らせ下さい。
補足1.不定期ではありますが、こちらから連絡をさせていただくことがあります。
ご自分のほかに、連絡先になってくださる方のお名前と住所・電話番号を教えて下さい。
(ご両親・ご兄弟さま、およびプロジェクトのスタッフなど)
住所 〒
電話
氏名 続柄:
以上の内容に同意する。
(甲) 住所 〒
氏名 ○印
電話
勤務先
(乙) 住所 〒
氏名 E C S R N (http://ecsrn.com)
ボードメンバー
○印
電話 |