*里親探し掲載依頼フォーム*
<飼い主さま情報>
全ての項目をご記入下さい。
郵便番号：
住所：
氏名：
*ハンドルネーム不可、実名をご記入下さい。
電話番号：
*携帯電話可
メールアドレス：
*フリーのメールアドレス不可
ホームページアドレス：
*お持ちでない方は空欄
<手放すE.コッカーについての情報>
全ての項目をご記入下さい。
年齢：
名前：
性別：
オス
メス
体重：
kg
毛色：
性質：
*詳しくお書きください。
現在の飼育環境：
室内飼育
屋外飼育
その他
健康状態：
*症状がある場合は詳しくお書きください。
不妊手術：
済
未
ワクチン接種の有無：
（一年以内の接種暦）
ジステンパー
伝染性肝炎（A1）
伝染性喉頭気管支炎（A2）
パラインフルエンザ
パルボウィルス感染症
コロナウィルス感染症
レプトスピラ病
狂犬病予防注射
フィラリア感染症の有無：
有
無
掲載依頼理由：
*手放す理由やいきさつなどを、必ず詳しく書いてください。
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